| ■ 健康なトライアスリートがスイムで命を落とす原因その3。 |
| 健康なトライアスリートが溺れる理由その3 浸漬症候群 トライアスロン： 書斎のトライアスロン 浸漬症候群（しんせきしょうこうぐん）。聞いたこともない人が多いのではなかろうか。私も当然知らなかった。 動物は、カラダが冷水に浸かると呼吸を止め、脈を遅くし、末梢の血管を収縮させる「潜水反射」と呼ばれる反射が起きる。これは、冷水に浸かったときに重要な臓器に血流を集中させ、酸素を節約してより生き延びるチャンスが増えるよう、体内にプログラミングされている反応なのだ。 しかし、トライアスロンでカラダ、特に顔や頭が冷水に浸かったときに、迷走神経が刺激されて意図せず「潜水反射」が起き、心臓の動きが抑制されて心停止が起きたり、致命的な不整脈が起きたりすることがある。これが「浸漬症候群」で、水泳中に起きれば当然に溺水する危険がある。 強い疹痛 や不 安 ・恐 怖が誘 因 とな って意識 消失発作 を生 ず る ことは 日常臨床 で もしばし ば経験す る ことで あ り,血 管迷走 神経性 失神 (vasovagalsyncope)と 呼 ばれ て い る.こ れ は迷走神経 トー ヌス充 進 によ り血 管緊 張低下 が生 じ,主 に下 肢血管 拡張か ら心臓へ の静脈 還 流減少,心 拍出量低下 による脳 血流 の減少 が その 機 序 と考 え ら れ て い る.一 般 に80 mmHg以 下 の低 血 圧 と40/分 以 下 の洞 徐 脈 が起 こるが,心 停止 には至 らず,前 者 が失神 の主因で ある(vasodepressortype).し か し, 時 に迷走神経興 奮が強 く心臓 に働 き,洞 停止 や房 室 ブロ ックを起 こす こと もあ る(cardio. inhibitorytype). また,こ れ とは別 に水 に顔 をつ けた時 に迷 走神経興 奮 によ る徐脈 が生 ず る ことは古 くか ら知 られて い た.そ もそ もこの 反射 は既 に 1870年 に フラ ンスの 生理 学者Bertが｢あ ひ る｣が 潜 水 す る と100以 上/分 の心 拍 数 が15 以下/分 となる ことを記載 してい る1).こ の反 射 は｢あ ざ らし｣,｢鯨｣な どの潜 水 哺乳 動 物 で はよ く知 られて お り,し か も潜水の深 さ と 関係が あ る こと も判 って い る2).こ の よ うな 潜水 反射 はAndersen(1966)3)に よ り,顔 面 の 感覚 受容体→三 叉神経 →延 髄→迷 走神経 のル ー トに よる ことが証明 されて いるが,浸 水 に 息 こらえを加 える とさ らに効果 が増 強 され る ことは北 大川上教授 らによ って も報 告 され て いる4》.私 も冬 の早 朝,冷 た い水 で顔 を洗 っ た時 に著 明な洞徐脈 か らめ まい を感 じた高齢 者例 を経験 した ことが あ る.ま た20数 年 前 に子 ど ものスイ ミング クラブのメデ ィカルチ ェックを行 っていた時 に,水 泳 中の子 どもの 急死 にこの反射 が関係 する可能性 があ る こと を考 え,こ の反射 に興 味 を持 つ に至 った.洞 停止 や洞徐脈 にせ よ,房 室 ブ ロ ック にせ よこ れ らの徐脈 は陸上 では直 ちに死 に連 が る こと は少 ないが,水 中では意識消失 か ら溺死 す る こ とは十分,可 能性 が ある と思 った訳 であ る. 当時,子 どもの スイ ミング スクールが盛 んに な り,ま たスポー ツ熱 と相 まって臨床 ス ポー *聖 マ リア ンナ 医科 大 学第2内 科 (〒216川 崎市宮前区菅生2-16-1) 心・月蔵VoL24NO9(1992)1083 ツ医学 に対 す る関心が高 まって きた頃で もあ った.水 泳 の ための メデ ィカルチ ェ ック とし て脈が増 える方 の運動 負荷試験 だ けで は片手 落 ちで,遅 くな る負荷 試験 として潜水反射 を 多 くのスポー ツ医学 関連 の会 で提 唱 し,実 践 もして きた5)6>.横浜市大 小児科 の新村一郎氏 が早 くか ら取 り入 れ られ,実 践 して お られ た7).ま た,Keatingeら は18歳 の 水 泳 の上 手 な士官候 補生 が16度Cの 冷 た い プー ルに 飛 び込 んで心停 止か ら急死 した例 を記載 し, また20歳 の健 康volunteerに お け る実践 で 顔 ・頭 まで水 に漬 ける と徐脈 が起 こ り,そ れ とともに心室性 不整脈 が発生 す るこ とを報 告 してい る8).こ の よ うな潜水 反射 は,臨 床 的 には上 室頻拍発 作 を止 め る手段 として顔面 を 冷水 に漬 けた り,氷 水 に漬 けた タオルを乗 せ た りす る ことは 日常 臨床で広 く利用 されてい るこ とで ある9)〜U). さて,本 誌 に徳島大 学小児 科久保氏 らによ る症例 が2例 報 告 されて いる12).症 例1は10 歳頃 か ら注射 や打撲 な どの疹痛 刺激時 に眼前 暗黒 感 か ら始 まる意識 消 失発 作 が あ った12 歳 の男 児で,注 射針 刺激 で約7秒 間 の心停止 を認 めた.眼 球 圧迫 試験 で は心拍数90/分 か ら25/分 に減少 し,PP間 隔は最大2.5秒 とな り,ま た電気 生理学 的検査 による修正 洞結節 回復 時間 お よび洞房 伝導時 間 は ともに軽度延 長 を示 した.し か し,ア トロピ ン,イ ソプロ テ レノー ル静注 に対 す る心 拍数増加 は不良 で あ った.症 例2は8歳 頃 か ら食事 中や排便 中 に失神発作 を生 ず る9歳 の男児 で,水 泳 中に 意識 消失 とな り心 蘇生術 が施行 された.顔 面 潜 水試験 にて約5秒 の心停止 をきた し,こ れ はア トロ ピン,イ ソプ ロテ レノール投与 に よ って改善 され,ま た心拍 数増加 は良好 であ っ た.修 正洞 結節 回復 時 間お よび洞房伝 導時間 は ともに軽 度延長 を示 した.症 例1は ア トロ ピンお よび イソプ ロテ レノール効果 が乏 しい ことか ら交 感神経 調節 障害 も関与 してい る可 能性 はあ るが,い ず れ も迷走神 経 の過 度の緊 張 によ り洞機能 が抑制 され,心 停止 に よる失 神発 作 を生 ず る ことが その機 序 であ る ことは 間違 いない. 洞機能不 全 には洞停 止 の他,澗 徐 脈,洞 房 ブロ ックな どい くつか表現 とまた機 序 も単独 で はないので臨床 的 には症候 群 として扱 われ てい る.そ の定義 は人 に よって多少,異 な っ てお り迷走神 経緊張 を主 因 とす る もの を除 く 人 もある.基 本的 に は洞結 節 の器 質的病変 が 基礎 にある ものが 主体 で あ ろ うが,症 状発 現 には大 な り小な り迷 走神経 緊張 が関与 す るこ とが多 い.器 質的病 変 とい って もその評価 法 がな く,厳 密 に器質 性か機 能性 か を厳密 に分 けよう とす る ことは臨床 的 にあ ま り意味 がな い。要 はめ まい,失 神 な どの脳 虚血症状 が強 いか どうか とい うこ とが重 要 であ る. 本 報 告の 症例 は比 較 的 単純 で理 解 し易 い が,臨 床 的意義 として この よ うな症例 が どの 位の頻度 で存在 す る ものか を記載 して頂 きた か った.ま た,こ の よ うな症例 は成長 と とも に どうな って行 くので あ ろうか.成 人,特 に 高齢者 で見 る洞機 能不全 は器質 的病変 を基礎 に持 つ こ とが多 い.し か し,児 童で は どうで あるのか。成長過 程 にお ける 自律神経 トー ヌ スの変動 は乳児 の時 に もっ とも強 く,段 々安 定 また は変動 が少 な くな る と聞い てい る.本 報 告の ような症例 は子 どもの頃の迷走 神経 ト ーヌス充進が 主因で あれ ぼ成 長 とともに これ は改 善 して行 くもので あろ うし,従 ってその 頻度 も減 って くるであ ろ う.治 療 も水泳 な ど に注意 して成 人 にな るまで待て ぼ よい ことに な る.そ の辺 りは小 児心臓病 学 では どの よう に考 え られてい るので あろ うか.報 告例 で は 特別の治療 を要 しなか った よ うで あるが,因 み にペ ース メー カ植 え込 みが必 要で あった こ ど ものvasovagalsyncopeも 報 告 され て い る13)が,17カ 月,11日,2歳,5歳 といずれ も乳幼児 で あった. 迷走神経 反射 による失神発作 はその他 に も 嚥下,咳 漱,喉 頭 の刺 激,排 尿 時 の失神 な ど は教 科書 に も記 載 されてい る古典的事 実で あ るが,こ れ らが洞機能 不全症候 群 や房 室 プロ 10844》 月蔵VOL24No9(1992) ックの潜在 との関連 で再 び臨床的関心 を惹 く ようにな った ともい える.ま た,成 人 では激 しい精神 的興奮 に伴 う急死 の機 序 として不 整 脈 死が推 定 され てい るが14),交 感神経 トーヌ ス充進 による頻脈 性不整脈 の他,そ れ を誘発 す る素地 としての迷走神経 トー ヌス充進 にも っ と目が向 け られて よい.迷 走神経 トーヌス 充進 は臨床的 に まだ まだ,古 くて新 しい問題 |